【社労士解説】どの症状で傷病手当金が貰える?ケース別に解説します

「この症状でも傷病手当金はもらえるの?」
傷病手当金について相談を受ける中で、よく質問いただく内容です。
「適応障害でも受給できますか?」
「パニック障害でも対象になりますか?」
「腰痛でも申請できますか?」
このように、「自分の病気が対象になるのか」は気になるポイントかと思います。
しかし、傷病手当金は病名だけで受給が決まる制度ではありません。
この記事では、傷病手当金の基本的な考え方と、よくある症状ごとの受給の考え方について、社会保険労務士がわかりやすく解説します。

監修:石井 智子
【保有資格】社会保険労務士 / 年金アドバイザー
【経歴】2018年8月 開業
「うつ病」「双極性障害」などの精神疾患で障害年金を受け取りたい方の手続き代行を「確実に・短い時間で・あなたの体力を減らさない」をモットーに行う。
目次
- ○ 傷病手当金は病名だけで決まる制度ではない
- ○ 傷病手当金を受給するための条件
- ・"業務外の病気やケガであること"について
- ○ 症状別|傷病手当金の対象になり得るケース
- ・うつ病
- ・適応障害
- ・パニック障害
- ・がん
- ・骨折・腰痛
- ○ 傷病手当金を受給する際の注意点
- ○ 長期間働けない場合は障害年金も検討できる
- ○ 傷病手当金と障害年金は併せて確認しておきたい制度です
- ○ まとめ|不安な場合はご相談ください
傷病手当金は病名だけで決まる制度ではない

最初にお伝えしたいのは、
「○○という病気だから受給できる」「△△だから受給できない」という単純な制度ではない
ということです。
傷病手当金は、
"病気やケガによって仕事に就くことができない状態"
であることが重要になります。
そのため同じ病名で診断されたAさんとBさんがいたとして、
・仕事を続けられる人Aさん
・仕事を休む必要がある人Bさん
ではAさんは申請が通らない可能性があるということです。
申請時には医師が就労できる状態かどうかについて意見を記載するため、
個人の主観だけで申請できないのもポイントですね。
傷病手当金を受給するための条件

傷病手当金を受給するためには、一般的に次のような条件があります。
・健康保険に加入していること
・業務外の病気やケガであること
・働くことが難しい状態であること
・連続する3日間を含めて仕事を休んでいること
・休んだ期間について給与の支払いがない、または傷病手当金より少ないこと
このような条件を満たした場合に支給対象となります。
なお、制度の詳細は協会けんぽあるいは加入している健康保険組合などによって確認してください。
特に健康保険組合に加入の場合は、組合ごとに異なる場合があります。
"業務外の病気やケガであること"について
この部分については注意が必要です。
例えば、会社が原因で鬱病になってしまったとします。
その場合は"業務外"ではないので傷病手当金は申請できません。
そのため「労災保険」を申請する運びとなります。
症状別|傷病手当金の対象になり得るケース

ここでは、相談が多い症状を例にご紹介します。
うつ病
まず一つ目はうつ病です。
うつ病は傷病手当金の申請相談でも非常に多い病気の一つです。
気分の落ち込みや意欲の低下、不眠などにより、仕事を継続することが難しい場合には、傷病手当金の対象となる可能性があります。
ただし、相談が非常に多いといっても、
冒頭の通り「うつ病」という診断名だけで支給が決まるわけではなく、症状や就労状況などを踏まえて判断されます。
適応障害
適応障害も多く相談を受ける病気です。
職場環境や人間関係などのストレスによって、
不眠、動悸、息苦しさ、めまいなどの体の不調や、
不安感、やる気の低下といった心の不調が発生します。
症状によって勤務が困難であると判断された場合には、傷病手当金の対象となることがあります。
パニック障害
パニック障害では、
・電車に乗れない
・職場へ向かえない
・外出そのものが難しい
などの症状が現れる場合があります。
症状によって仕事を休まざるを得ない状態であれば、傷病手当金の対象となる可能性があります。
がん
がん治療では、
・手術
・抗がん剤治療
・放射線治療
などによって一定期間働けなくなることがあります。
このような場合にも、条件を満たせば傷病手当金の対象となることがあります。
骨折・腰痛
骨折や腰痛などの整形外科疾患でも、
仕事の内容によっては勤務が困難になることがあります。
例えば、
・重い荷物を運ぶ仕事
・長時間立ち仕事をする仕事
などでは休職が必要になるケースもあります。
傷病手当金を受給する際の注意点

傷病手当金は、
「病気になったら誰でも必ず受給できる制度」ではありません。
医師の意見や勤務状況などをもとに、制度の要件に該当するかどうかが確認されます。
また、症状が改善して仕事へ復帰できる状態になれば、傷病手当金の支給は終了します。
制度を利用する際は、勤務先や加入している健康保険組合と相談しながら手続きを進めることが大切です。
長期間働けない場合は障害年金も検討できる

傷病手当金は、療養中の生活を支える大切な制度ですが、支給には期間の上限があります。
一方で、治療を続けても長期間働くことが難しい状態が続く場合には、障害年金という制度の対象となる可能性があります。
障害年金は、病気やケガによって生活や仕事に制限が生じている方を支える公的年金制度です。
精神疾患だけでなく、
・がん
・人工関節
・腎疾患
・心疾患
・脳血管疾患
など、さまざまな病気が対象となる場合があります。
ただし、障害年金には、
・初診日
・保険料納付要件
・障害状態
など確認すべき事項があります。
受給できるかどうかは病名だけでは判断できないため、制度について確認しながら進めることが大切です。
傷病手当金と障害年金は併せて確認しておきたい制度です
傷病手当金を受給している方の中には、
「思っていたより療養期間が長くなっている」
というケースも少なくありません。
そのような場合には、今後利用できる制度として障害年金についても確認しておくと安心です。
実際に傷病手当金を受給していた方が、その後の状況に応じて障害年金の申請を検討されるケースもあります。
ご自身の状況に応じて、利用できる制度があるか確認してみるとよいでしょう。
まとめ|不安な場合はご相談ください

いかがだったでしょうか?
傷病手当金は、「どの病気ならもらえるか」ではなく、
病気やケガによって仕事を続けることが難しい状態であるか
という点が重要になります。
そのため、同じ病名でも状況によって判断が異なることがあります。
また、療養が長期間に及ぶ場合には、
傷病手当金だけでなく障害年金が利用できる可能性もあります。
制度の利用について不明な点がある場合は、一人で判断せず、勤務先や加入している健康保険組合、
または社会保険労務士などの専門家へ相談することをおすすめします。
石井智子社会保険労務士事務所は、
傷病手当金や障害年金の申請を代理で行っているプロです。
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